NOTIVID | Questionnaires

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Socio démo Santé Sexualité

Socio Démo

Quelle est votre mois et année de naissance?

Vous vous définissez comme

Un homme

Une femme

Une personne transgenre

Ou êtes vous né?

France métropolitaine dont Corse

DOM-TOM-COM

Autre

Quel est votre statut marital?

Célibataire

Marié, Pacsé

En union libre

Divorcé, séparé

Veuf

Avez vous des enfants?

Oui, mineur(s)

Oui, adultes(s)

Oui, les deux

Non

Quel est votre niveau d'étude?

Aucun et/ou niveau primaire

Brevet des collèges

CAP ou BEP

Baccalauréat (général, technologique ou professionnel)

Bac +2 (DUT, BTS, DEUG, etc.)

Bac +3/4 (licence, maîtrise, master 1)

Bac ≥5 (DESS, DEA, master 2, doctorat ou diplôme de grande école)

Actuellement quelle est votre situation professionnelle ?

Salarié

Indépendant ou auto-entrepreneur

Chômeur et/ou allocataire du RSA

Retraité

Etudiant

Autre inactif

Actuellement avez vous une couverture maladie ?

Sécurité sociale

Sécurité sociale CMU/PUMA

L'Aide médicale d’Etat

Non, aucune couverture maladie

Vous ne savez pas

Bénéficiez-vous d’une couverture maladie complémentaire ?

Oui, la CMUc/PUMA

Oui, une mutuelle ou une assurance privée

Non, aucune

Vous ne savez pas

Vous résidez dans une commune...

de moins de 2 000 habitants (milieu rural)

de 2 000 à moins de 20 000 habitants (exemple : Marmande, Verdun, Douarnenez, ...)

de 20 000 à 100 000 habitants (exemple : Antony, Chambéry, Poitiers, Valence, Calais, ...)

de plus de 100 000 habitants (exemple : Grenoble, Toulouse, Lille, Strasbourg, Lyon, Marseille, Montreuil, Paris, ...)

Vivez-vous dans la banlieue d’une grande ville ?

Oui

Non

Nous allons maintenant parler de vos ressources financières

Quel est le montant approximatif du revenu mensuel net de votre foyer ?

Moins de 600 euros

De 600 à 999 euros

De 1 000 à 1 599 euros

De 1 600 à 2 999 euros

Plus de 3000 euros