Questionnaire Mode de vie (1/22)

Madame, Monsieur,

En amont de votre bilan, nous vous proposons de répondre à ce questionnaire recueillant des informations d’ordre médical, psychologique et social.

Ce questionnaire est important car il va permettre de préparer les différents entretiens et de mieux vous accompagner pour maintenir votre qualité de vie. Nous vous remercions de le compléter le plus précisément possible. Néanmoins, si certaines des questions vous semblent trop personnelles, vous restez bien sûr libre de ne pas y répondre. Les informations que vous apportez sont strictement confidentielles et les professionnels de santé que vous allez rencontrer sont tous tenus au secret professionnel.

En cas de difficultés pour remplir le questionnaire, nous serons à votre disposition pour compléter les réponses manquantes lors de votre venue au Centre Prévention Santé Longévité de l’Institut Pasteur de Lille & CHU de Lille.

Ce questionnaire devrait vous prendre environ 1 heure. Prenez votre temps pour le compléter. Voici quelques questions générales sur vos habitudes en matière de santé et de prévention.

Vous pouvez à tout moment enregistrer vos données et reprendre la saisie plus tard.