Id : Paillardon Emmanuel (manu)
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Jean Dupont
"Jeannot"
(123489b)
09/11/2001 (20 ans) - M - né en France
- Etudes élémentaires
Entretien du
21/11/2012
>
Centre Dupond
>
Santé sexuelle glogale
Santé sexuelle
Item spécifique
Thématiques
Besoin
Fin de l'entretien
Item spécifique (Dépistage)
Situation familiale actuelle
Vous êtes :
Célibataire
En couple
Autre
Avez-vous un ou des enfants ?
Oui
Non
Autre, précisez :
Accès aux droits - santé
Actuellement, avez-vous ?
Oui
Non
Ne sait pas
Une assurance maladie, couverture maladie universelle (CMU) ou la protection unverselle maladie (PUMA) ou l’aide médicale d’état (AME)
Une assurance maladie complémentaire
Une affection longue durée (ALD) à 100% pour chacune des pathologies
Une reconnaissance de travailleur handicapé (RQTH) ?
Actuellement, avez-vous ?
Oui
Non
Ne sait pas
Un besoin d’aide pour comprendre des documents écrits sur votre santé
Un médecin traitant
Actuellement, recevez-vous ?
Oui
Non
Ne sait pas
Le minimum social (RSA)
Des allocations (APL, CAF, etc.)
L’allocation adulte handicapé (AAH) ?
Pour les personnes nées à l'étranger
Depuis quelle année résidez-vous en France (si plus d’un an) ?
Actuellement quelle est votre situation :
Vous êtes titulaire d'une carte de séjour temporaire
Vous avez une autorisation Provisoire de Séjour (APS)
Vous avez un VISA
Vous avez une carte d'identité/ passeport français ou européen
Vous avez une carte de résident
Vous avez un récépissé
Vous êtes demandeur d'asile
Vous n'avez aucun titre de séjour
Autre
Autre, précisez :
Parlons un peu de votre sexualité
De manière générale, avez-vous des difficultés pour trouver des partenaires sexuels-les ?
Jamais
Quelques fois
Souvent
Toujours
En ce moment, vous sentez-vous sexuellement attirant-e ?
Pas du tout
Peu
Assez
Beaucoup
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous réussi à exprimer vos désirs et envies sexuelles à vos partenaires sexuel-le-s ?
Jamais
Quelques fois
Souvent
Toujours
Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé d’avoir des problèmes ou des dysfonctionnements vous empêchant de prendre du plaisir dans un rapport sexuel ?
Jamais
Quelques fois
Souvent
Toujours
Vous arrive-t-il d'accepter des pratiques dont vous n'aviez pas forcément envie ? (Au cours de la vie si inclusion-premier bilan / au cours des 12 derniers mois si bilans-Entretiens suivants)
Jamais
Quelques fois
Souvent
Toujours
Au cours des 4 dernières semaines, votre vie sexuelle a été perturbé par :
Excès de fatigue
Evènement stressant
Conflits ou violences
Maladie
Problèmes gynécologiques
Manque d'intérêt ou de disponibilité
Manque d'envie
Autres
Autres, précisez
Au cours des quatre dernières semaines, comment estimez-vous la fréquence de vos rapports sexuels ?
Pas du tout fréquent
Pas très fréquent
Normalement fréquent
Très fréquent
Trop fréquent
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